[붙임1]

제11기 서귀포시지역사회보장협의체

대표협의체 위원 공모 신청서

성 명					생년월일
연락처 (핸드폰)					E-mail
등록기준지(본적)
현 주 소
학력사항 (최종학력)
직 업	직 장 명				직 위
	직장연락처				팩 스
신청분야 (해당분야표기)	학계 및 연구기관 대표			사회복지 이용시설 대표				사회복지 생활시설 대표
	연계영역 대표			비영리 민간단체 대표				그 밖에 사회보장 분야대표
주요경력	※ 조례에 의한 위원회 활동 포함 기록
신청(추천) 사유

본인은 상기 기재 내용이 허위가 없으며, 서귀포시지역사회보장협의체 대표협의체 위원으로 활동하기에 결격사유가 없음을 서약하고, 성실히 참여하고자 신청합니다.

신청인 :              (서명)

서귀포시장 귀하

[붙임2]

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

서귀포시에서는 대표협의체 위원 활동을 위하여 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

【개인정보 수집 항목 및 보유기간】

<신청서 제출시>

• 수집정보 : 성명, 생년월일(주민등록번호), 소속 및 직위, 주소, 연락처,                 e-mail, 등록기준지, 학력사항, 자격사항, 주요경력 및 활동사항,

결격사유 및 범죄경력

• 보유 및 이용기간 : 협의체 위원 임기 종료 후 폐기

【개인정보 수집 및 제3자 정보제공 목적】

• 서귀포시는 위원 결격사유 확인 및 회의개최와 사업추진 등 행사 알림 등 원활한 제반 활동을 위하여 개인정보를 수집합니다.

• 수집된 개인정보는 상기 목적 이외의 목적으로는 사용하지 않습니다.

• 개인정보 수집에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지역사회보장협의체 위원 자격이 제한됩니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

○ 위의 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  □동의함  □동의하지 않음

2024년   월    일

성명 :                         (서명)

(주민등록번호 :           -              )

서귀포시장 귀하