■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 사회복지사업법 제19조 사회복지법인의 임원(이사)에 따른「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 사회복지사업법 제19조 사회복지법인의 임원(이사)에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

	이 력 서
	성 명				한 글				한 자
	생년월일
	연 락 처
학 력 사 항
기 간				학 교 명						전 공
경 력 사 항
기 간			근 무 처					직 위			업 무 내 용
공 익 활 동
봉사활동		기간 또는 시간					NGO 또는 NPO 활동					활동기간
기타(후원활동 등)		기간 또는 횟수					표창					훈격

사회복지법인 외부추천이사 후보자 지원신청서

성 명			생년월일
연락처(핸드폰)			E-mail
등록기준지(본적)
주 소
직 업	직 장 명	-		직 위			-
	직장연락처	-		팩 스			-
관련자격증
참여희망분야	① 보육복지 ② 아동청소년복지 ③ 여성복지 ④ 노인복지 ⑤ 장애인복지 ⑥ 지역사회(복지관) ⑦ 정신보건 ⑧ 무관
	제1희망				제2희망
현재 사회복지법인 이사나 감사로 재직 중인 법인 및 임기					-
개인 정보 활용 동의	- 본인의 정보를 사회복지법인 임원 결격사유를 확인하기 위한 신원조회 및 외부이사 후보자로 선정되어 추천이사 신청법인으로 제공하는 것에 동의합니다. (네 아니오 ) - 본인은 사회복지법인 외부이사 인력풀로 등록되는 것에 동의합니다 (네 아니오 )

본인은 상기 기재 내용이 허위가 없으며, 외부이사로 활동하기에 결격사유가 없음을 서약하고, 사회복지법인 외부추천이사로 신청합니다.

2024년 월  일

신청인 :

서귀포시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하