참   가   신   청   서

(접수번호 :          )

참 가 자 1	성 명		성 별		( 남 / 여 )
	연 령 대	( 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대 )
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	거주지역	(읍면동명)
참 가 자 2	성 명			성 별	( 남 / 여 )
	연 령 대	( 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대 )
	전화번호			이메일
	거주지역	(읍면동명)
위와 같이 「“2021 함께 이루고 함께 누리는 서귀포시 만들기” 시민참여 100인 온라인 토론회」참가를 신청합니다. 2021. . . 신청인 : (서명) 서귀포시지역사회보장협의체 귀중

◦ 제출처: 서귀포시지역사회보장협의체 (Tel.738-0972/ Fax 738-0979) 이메일: powell21@naver.com)

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서귀포시지역사회보장협의체는 「“2021 함께 이루고 함께 누리는 서귀포시 만들기” 시민참여 100인 온라인 토론회」개최를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하며, 관련사항은 개인정보보호법 등 관계법령에 따라 처리됨을 알려드립니다.

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□동의함.	□동의하지 않음.

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2021년     월     일

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